Manobras de Higiene Brônquica e Reexpansão Pulmonar

TÉCNICAS PARA DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA

 

TAPOTAGEM OU PERCUSSÃO:

• Técnica: aplicar sobre a parede torácica, em especial, sobre a zona a ser desobstruída “tapinhas” em seqüência, de forma alternada, com as duas mãos em forma de conchas.

• Este tipo de percussão gera no tórax vibrações que favorece o descolamento das secreções.

• Pode estar associada a outras técnicas ou não.

• Objetivos:

– favorecer o deslocamento descolamento das secreções brônquicas

– favorecer a expectoração

• aumentar a amplitude dos batimentos ciliares (através de uma freqüência entre 25 a 35 Hz – longe do atingido manualmente 1 a 8 Hz)

VENTILAÇÃO PERCUSSIVA INTRAPULMONAR (IPV):

• Técnica: utiliza-se um aparelho penumático capaz de gerar fluxos intermitentes rápidos a uma frequência de 100 a 300 ciclos/min, mantendo um volume pulmonar em estado parcial de inspiração enquanto as vias são percutidas internamente.

• Objetivos:

– favorecer a expectoração

– deslocamento de secreções brônquicas

– melhor hematose

– eliminação de CO2

OSCILAÇÃO DE ALTA FREQUÊNCIA DA PAREDE TORÁCICA (OAFRT): 

Técnica: através de um aparelho pulsos de ar com alta pressão são aplicados à parede do tórax, por exemplo, por intermédio de uma veste inflável. Acredita-se que a “limpeza” pela tosse, produzida pelo aumento na interação muco/fluxo de ar, seria devido ao mecanismo de atritamento que diminuiria a viscosidade do muco.

• Objetivos:

– favorecer a expectoração

– deslocamento de secreções brônquicas

VIBRAÇÕES TORÁCICAS:

• Técnica: consistem de movimento oscilatório aplicado manualmente ou mecanicamente sobre o tórax com uma freqüência ideal desejada entre 13 a 75 Hz a fim de modificar a reologia do muco brônquico.

• A vibração manual é realizada geralmente por contração isométrica dos mm agonistas e antagonistas do antebraço, trabalhando em sinergia com a palma da mão aplicada sobre o tórax, preferencialmente, no final da expiração

• Geralmente associada à compressão expiratória.

• Objetivos:

– favorecer o deslocamento e descolamento das secreções brônquicas

• favorecer a expectoração

DRENAGEM POSTURAL:

• Técnica extremamente eficaz, porém pouco utilizada na prática.

• Consiste em posicionar o pcte em decúbitos que favoreçam o deslocamento das secreções, por meio do auxílio da força da gravidade associada à topografia das VA.

• Durante a aplicação o pcte deverá ficar na posição, no mínimo, 3 a 15 minutos.

• Objetivo:

– deslocamento das secreções

– favorecer a expectoração

TERAPIA EXPIRATÓRIA MANUAL PASSIVA (TEMP)OU (TEP):

• Técnica: força exercida (compressão) manualmente sobre região do tórax ( mais utilizada na base dos últimos arcos costais) na fase expiratória, alternada com a descompressão rápida no início da inspiração.

• Podemos aplicar lenta ou rápida (brusca).

• Objetivos:

– acelerar o fluxo expiratório

– facilitar a expectoração

– favorecer a desobstrução

TEF (TÉCNICA DE EXPIRAÇÃO FORÇADA) OU HUFFING:

• Técnica: consiste em realizar uma inspiração tranqüila (ou utilizando o VRI) seguida de uma expiração até o volume residual, com a boca aberta.

• Objetivo:

– alterar o fluxo expiratório

– favorecer a expectoração

FLUTTER OU  SHAKER

• Aparelho portátil, fácil manuseio, utiliza o fluxo expiratório do pcte. Muito utilizado para auxiliar pacientes que apresentam dificuldade e medo de tossir. Pode ser utilizado como coadjuvante da fisioterapia

• O aparelho é semelhante a um cachimbo que no seu interior possui uma esfera pesada, de metal acima de um cone.

• Combina dois princípios: oscilação (vibração) geralmente entre 8 a 16 Hz e PEEP (10 a 25 cmH2O)

• Técnica: o pcte deve estar, de preferência, sentado em uma posição confortável, com seu tórax ereto. Deve-se pedir ao pcte uma inspiração profunda e, em seqüência, acoplar o Flutter à boca e expirar de forma mais forte e rápida que conseguir, mantendo a expiração por 3 a 5”. Pode ser repetida de 4 a 8 vezes, com intervalos para repouso.

• Objetivos:

– facilitar a expectoração

– descolar e deslocar as secreções brônquicas

– relaxamento do espasmo das vias aéreas (dilatação)

EXPIRAÇÃO LENTA TOTAL COM A GLOTE ABERTA EM DECÚBITO INFRALATERAL (ELTCOL):

• Técnica: consiste de uma expiração lenta, iniciada ao nível da capacidade residual funcional e realizada até o volume residual; tendo-se a preocupação em posicionar o paciente com a região a ser desobstruída do lado apoiado.

• Objetivos:

– aumentar o fluxo expiratório

– desinsulflação pulmonar

– favorecer a expectoração

– deslocamento das secreções brônquicas

DRENAGEM AUTÓGENA:

• Técnica: técnica ativas utilizando inspirações e expirações lentas e controladas pelo paciente, na posição sentada, iniciando-se no VRE tendo em vista a mobilização de secreções distais e, depois, progressivamente, no VRI para eliminação proximal.

• Comparada ás outras técnicas parece eliminar o maior volume de muco, sem alterações clínicas importantes.

BAG SQUEEZING:

• Método utilizado para pacientes intubados.

• Estáveis do ponto de vista ventilatório (oxigenação)

• Técnica:Consiste em hiperinsulflar o tórax com uma bolsa de reanimação (ambú) com fonte de O2 (2 a 5 litros/min), seguida de uma compressão brusca do tórax na fase expiratória, seguida de aspiração endotraqueal.

• Objetivos:

–   favorecer o fluxo expiratório Contra indicado para

–   favorecer o deslocamento e descolamento de muco

–   favorecer a relação V/Q

ZERO END EXPIRATORY PRESSUE (ZEEP):

• Técnica utilizada em pacientes sob ventilação mecânica invasiva.

• Paciente deve estar hemodinamicamente estável

• Paciente estável quanto à saturação de O2

• Técnica: Elevar a PEEP ate´10 ou 15 cmH2O, deixar por três ciclos respiratórios e em seguida zerar a PEEP (atualmente baixamos até a PEEP fisiológica – 5 cmH2O ao invés de zerar) associar compressão torácica, seguido de aspiração endotraqueal; após retornar PEEP a níveis anteriores e repetir a manobra se necessário.

TOSSE:

• Definição:

Em fisiologia, a expiração forçada explosiva atua como mecanismo mecânico de defesa da árvore traqueo-brônquica.

• A tosse pode ser:
• Espontânea
• Provocada ou reflexa
• Voluntária ou dirigida ou controlada
• Obs: distinguir tosse seca irritativa da tosse fisiológica, produtiva.

• A tosse pode ser realizada:
• a baixo volume (iniciada na CRF)
• A alto volume (iniciada na CPT)

• A velocidade linear de um acesso de tosse ultrapassa qualquer outra técnica.

• O volume expectorado esta diretamente relacionado à duração do acesso da tosse e ao número de acessos sucessivos.

• Em DPOCs a expectoração é melhor nos acessos consecutivos após inspiração única.

• Em pacientes com VEF1 < 1 litro a tosse a baixo volume torna-se ineficaz.

• No caso de paralisia, a tosse torna-se ineficaz quando a PEmax > 60 cmH2O

TOSSE ASSISTIDA

1) COMPRESSÃO ABDOMINAL:

Enquanto o paciente tenta tossir, o fisioterapeuta comprime o abdômen empurrando para cima e para dentro como na manobra de Heimlich, gerando um fluxo de ar traqueal e mobilizando as secreções para fora das vias aéreas.

Depois se realiza uma tosse com inspiração profunda com ajuda do ambu para aumentar o fluxo gerado. As compressões abdominais não devem ser feitas no período pós-prandial, devido ao risco de vômito e aspiração.

2) AIR STACKING:

• em português significando empilhamento de ar,
• são insuflações que são adicionadas aos pulmões de forma a expandi-los até sua capacidade máxima.
• O paciente inspira profundamente e consecutivamente novos volumes de ar são disponibilizados através das interfaces.
• Estes volumes são mantidos no pulmão através do fechamento da glote até a expansão pulmonar e da caixa torácica se completarem e a retenção pela glote não mais puder ocorrer.
• Aparelhos como ambu, ventiladores a volume e o Cough Assist são os mais indicados para fornecimento de ar para o exercício.
• A Capacidade de Insuflação Máxima é determinada dando ao paciente o maior volume de ar que ele consegue segurar mantendo a glote fechada.

3) COUGH ASSIST:

• envolve aparelhagem que promove uma insuflação profunda (cerca de 30 a 50 cm de água) seguida de uma exsuflação com uma pressão negativa da mesma monta.
• O Cough Assist (Emerson In-exsufflator) é um dos aparelhos que deve acompanhar pacientes em ventilação não invasiva. O uso deste aparelho permite que pacientes com quadros gripais e secreções não tenham pneumonia, falência respiratória e, portanto, evita hospitalizações..
• Com o Cough Assist pode-se fazer auxílio manual concomitante desde que o paciente não tenha se alimentado nas 2 horas anteriores

4)ASPIRAÇÃO DAS VAS:

• Sua principal função é retirar, por meio de um vácuo (60-150 mmHg), as secreções brônquicas de pctes que possuam sua tosse pouco eficaz ou abolida.

ASPIRAÇÃO DAS VA – TRACH CARE

• O sistema fechado de aspiração traqueal TRACH-CARE, é um sistema para realizar aspirações traqueais das secreções produzidas quando os pacientes estão sob entubação traqueal e necessitam de ventilação mecânica. É adaptado ao tubo orotraqueal ou à cânula de traqueostomia.
• O produto consta de um sonda de aspiração traqueal que é inserida em uma manga plástica e conectada diretamente ao paciente, de maneira que ele pode ser aspirado seguidamente sem necessidade de interrupção da ventilação mecânica e sem abertura do sistema para o ambiente

ASPIRAÇÃO DAS VA – TRACH CARE

• Não precisa desconectar o paciente do respirador;
• Não há perda do PEEP;
• Não há mudança no Fio2;
• Não há interrupção da ventilação;
• Não é necessário ambuzá-lo antes da aspiração;
• Uma pessoa pode realizar todo o procedimento;
• Mais prático, mais rápido e mais fácil;
• Menor dessaturação que o sistema aberto;
• Recuperação três vezes mais rápida ao estado pré-aspiração;
• Reduz contato com partículas transportadas pelo ar;
• Reduz o risco de contaminação cruzada;
• Reduz o risco de contaminação do paciente e do profissional

ASPIRAÇÃO DE VA – SISTEMA ABERTO

• Perda do PEEP;
• Perda do Fio2;
• Perda de ventilação;
• Necessário desconectar o paciente para aspiração;
• Probabilidade de ocorrer hiper ou hipoventilação ao ambuzá-lo;
• Possibilidade de ocorrer barotrauma ou pneumotórax;
• É necessário mais de um profissional para a realização do procedimento;
• Mais tempo gasto;

B) TÉCNICAS PARA EXPANSÃO PULMONAR

 

INSPIROMETRIA DE INCENTIVO:

• Técnica de estímulo inspiratório ou expiratório relacionada ao fluxo e/ou volume, com a utilização de um “feed-back” visual ou sonoro.

• Objetivos:
• Educação do paciente
• Controle da ventilação
• Visualização do trabalho ventilatório
• Mobilização de volumes pulmonares
• Favorecer a relação V/Q
• Promover a expectoração
• Fortalecimento muscular

• Espirometria de incentivo inspiratória

Padrão inspiratório lento e profundo

No mínimo trinta minutos ao dia e três vezes por semana

Pode ser a volume ou fluxo

• Espirometria de incentivo expiratória:

Impor uma resistência expiratória

• Treino força muscular

Inspiração rápida e intensa.

EXERCÍCIOS COM PRESSÃO POSITIVA:

• RPPI

• CPAP

• BIPAP

• VENTILAÇÃO INVASIVA

1) RESPIRAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA INTERMITENTE (RPPI):

• Técnica: consiste na manutenção da pressão positiva dentro das vias aéreas durante toda a inspiração de forma intermitente.

• Durante a regulagem do aparelho (Bird Mark 7) deve-se adequar o fluxo e a pressão de forma que o volume inspirado não seja excessivo. O ajuste da sensibilidade consiste no controle do nível de esforço inspiratório capaz de acionar a fase inspiratória.

• Objetivos:

– favorecer a expectoração

– descolar e deslocar a secreção brônquica

– favorecer a expansão pulmonar

– favorecer a hematose e depuração do CO2

2) AIR-STACKING E RESPIRAÇÃO GLOSSORARÍNGEA:

• manutenção da amplitude de movimento torácico,
• aumento da Capacidade Máxima de Insuflação para maximizar o Pico de Fluxo de Tosse,

• manter ou aumentar a complacência pulmonar e torácica,

• prevenir ou eliminar atelectasias, prorrogar a possibilidade de uso de ventilação não invasiva.

• Favorecer a troca gasosa

EXERCÍCOS RESPIRATÓRIOS/PADRÕES VENTILATÓRIOS:

INTRODUÇÃO

• Exercícios respiratórios : nome genérico para descrever diversos exercícios que otimize a ventilação pulmonar

• Inicio em 1934 no Brompton Hospital em pacientes submetidos a cirurgia torácica

• Em 1980 Cuello, Argentina, apresentou um conjunto de exercícios respirtórios/cinesioterapia respiratória, com objetivo de melhorar a função do aparelho respiratório

OBJETIVOS

• Restaurar o padrão respiratório
• Controlar a respiração
• Potencializar a mobilização de secreções
• Expansão pulmonar
• Melhorar força e endurance
• Aumentar volume corrente
• Promover relaxamento

1) PADRÃO VENTILATÓRIO TRANQUILO (PVT):

• Ventilação pulmonar suave;

• nasal ao nível do VC;

• Sem padrões musculares;

• Ti:TE: 1:2

2) PADRÃO FRENO LABIAL (FL):

• Exercício respiratório com os lábios franzidos.
• Consiste em realizar expirações suaves contra uma resistência imposta pelos lábios ou dentes semi-fechados, podendo o tempo expiratório ser curto ou longo
• Por meio deste exercício obtém-se melhora do padrão respiratório, com redução da FR se o tempo expiratório for prolongado
• Aumento do volume corrente com menor trabalho respiratório
• A expiração lenta e prolongada contra uma resistência permite manter a pressão intrabrônquica.

3) PADRÃO VENTILATÓRIO DE LAPENA:

• Insp e exp em 2 tempos com apnéia pós insp e pós- exp, estabelecendo uma TI: TE equilibrada;

• Insp nasais até Ci máx e exp orais até VRE máx;

• pode associar manobras compressivas;

4) PADRÃO VENTILATÓRIO DURANTE O BRONCOESPASMO:

• Adotar um P.V ventilatório com VC mínimos porém suficientes e uniformes com FR relativamente alta;

• Indicações: diminuir a turbulencia do fluxo aéreo, ventilar zonas apicais, mediais e basais, diminuir a CRF e favorecer a difusão dos gases.

5) PADRÃO VENTILATÓRIO DIAFRAGMÁTICO:

Utilizados em processos agudos e crônicos que provocam redução de volumes pulmonares – podendo alcançar até 2 litros

• Tem como objetivo melhorar a ventilação pulmonar, principalmente nas regiões basais por maior excursão do músculo diafragma
• O exercício diafragmático é realizado aplicando estímulo manual a região abdominal, com leve compressão, solicitando-se inspiração nasal de forma suave e profunda com deslocamento anterior da região abdominal

6) PADRÃO VENTILATÓRIO COM INSPIRAÇÕES PROFUNDAS:

TIPO I

• profundas não excedendo o VRI(med);

• oral sem variações não excedendo o VRE;

• Padrão muscular diafragmático

• Indicações: Aumentar complacências sem dar resistência na V.A

 

TIPO II

• Nasal lenta até VRI máximo sem W respiratório;

• Apnéia pós- insp;

• Exporação oral não excedendo o VRE máx;

• Maior trabalho que o TIPO I;

• Indicações: usar antes de técnicas desobstrutivas em DPOC.

 

7) PADRÃO VENTILATÓRIO COM INSPIRAÇÃO MÁXIMA SUSTENTADA (SMI):

• Oral com incentivadores(fluxo e volume);

• Sustentar a insp;

• Exp oral;

• Indicações: incrementar o VRI aumentar a CPT e melhorar a PaO2;

• Insuflatórias

 

8) PADRÃO VENTILATÓRIO COM INSPIRAÇÕES FRACIONADAS:

• Insp nasal suave e curta e interrrompida por períodos (apnéia)pós inspiratórias;

• Expirações orais até VRE médio;

• Indicações: melhorar a complacência pulmonar, VRI e reexpandir zonas basais e mediais.

 

9) PADRÃO VENTILATÓRIO COM SOLUÇOS INSPIRATÓRIOS

Insp nasal, subdividida em insp curtas e sucessivas, sem apnéia até VRI;

• Última é oral;

• Indicações: reexpansão zonas basais, aumenta CRF, VRI E CPT, diminui o infiltrado intersticial.

 

10) PADRÃO VENTILATÓRIO COM EXPIRAÇÃO ABREVIADA:

1ª fase: insp nasal, suave em seguida exp peq quantidade de ar;

• 2ª fase: volta a insp. Pela naso, suave em seguida exp. Peq quantidade de ar;
• 3ª fase: volta a insp. Pela naso, em seguida expira totalemente.
• Ti:TE: 3:1
• Indicações: reexpansão, aumenta a CRF, VRI E CPT, diminui o infiltrado intersticial

 

11) PADRÃO VENTILATÓRIO COM INSPIRAÇÃO ABREVIDADA:

• 1ª fase: insp nasal, lenta suave e uniforme até ci máx;
• 2ª fase: apnéia pós- insp;
• 3ª fase: exp. Oral com FL não forçada até VRE méd;
• 4ª fase: insp nasal até VC;
• 5ª fase: exp oral com FL até VRE méd;
• 6ª fase: insp nasal até VC;
• 7ª fase: exp oral com FL não forçada até VRE méd;
• 8ª fase: insp nasal, lenta e suave até CI máx;
• 9ª fase: repouso expiratório
• Ti:TE: 1:3 ou 1:4;

• Associar a TEMP e oxigenioterapia(se necessário);

 

12) PADRÃO VENTILATÓRIO DESDE A CRF:

Exp oral tranquila até VRE  após ocorrer uma inspiração;

• Respiração diafragmática;

• Indicações: incrementar a ventilação nas zonas basais, mobilizar secreções e diminuir a hipoventilação alveolar.

 

13) PADRÃO VENTILATÓRIO DESDE O VOLUME RESIDUAL:

• Exp oral forçada para em seguida ocorrer a insp nasal, tranquila, sem ser profunda até CI médio;

• Indicações: incrementar a ventilação em zonas apicais e aumentar o VC e CV

 

1. V Com Retardo Expiratório

• Insp nasal seguida de exp oral com FL ou outro tipo de resistência;

• Ti:Te: 1:3;

• Indicações: desinsuflação pulmonar homogênea com melhora das trocas gasosas.

14) PADRÃO VENTILATÓRIO COM  VENTILAÇÃO MÁXIMA VOLUNTÁRIA:

• Insp e exp nasais rápidas e sucessivas atuando ao nível da Ci máxima e CRF;

• Indicações: provocar tosse e no treinamento toraco- abdominal.

 

15) PADRÃO VENTILATÓRIO COM APNÉIA MÁXIMA PÓS INSPIRATÓRIA:

• Insp nasal lenta , suave, até atingir a CI máx seguida de apnéia variável de 3 a 10’’;

• Indicações: melhorar a difusão e hematose.

16) PADRÃO VENTILATÓRIO MUSCULAR LOCALIZADO:

• É o exercício realizado com aplicação do estímulo manual na região a expandir e pode ser associado ou não ao bloqueio (postural ou manual)
• A inspiração é nasal e profunda, atingindo CPT, e as mãos (terapeuta ou paciente) exercem suave compressão no início do movimento seguida de descompressão brusca (manobra de compressão e descompressão)
• A fase expiratória pode ser associada ao freno-labial e leve com compressão sobre o tórax contribuindo para a depressão das costelas/desinsulflação (manobra temp/tep)
• Objetivando direcionamento fluxo aéreo e expansão localizada