Ventilação Mecânica no Paciente Neurológico

O que determina que o paciente é neurológico?

- RNC

-Glasgow abaixo de 8

O que determina a Pressão Intra Craniana (PIC)?

A PIC é a soma da massa cerebral, sangue e líquor. Qualquer alteração em um desses componentes vai alterar a PIC.

-Porque ocorre RNC no evento neurológico?

Pois altera gravemente a relação entre sangue, liquor (LCR) ou a massa cerebral, pois paciente tem alteração do nível de autoregulação desses componentes, alterando assim a PIC. Ex:Se diminuir o PPC diminui o fluxo sanguineo isso leva ao RNC. Valores de PIC acima de 20 mmhg paciente perde consciência (Hipertensão intracraniana)

O que controla a PIC?

Determinada pelo equilíbrio osmótico entre o sangue e o líquor.

A Pa02 e a PaCO2 controlam o fluxo sanguíneo cerebral, fazendo vasodilatação e vasoconstrição do vaso sanguíneo, aumentando ou diminuindo o fluxo sanguíneo.

VALOR NORMAL DA PIC: 10 A 15 mmhg

Ex: TCE há uma lesão no tecido cerebral, isso vai gerar edema no tecido, levando a uma alteração na massa cerebral isso irá alterar a PIC, aumentando-a.

AVE hemorrágico. Aumento de volume sanguíneo local, aumenta a PIC.

Algo importante além da PIC é a boa perfusão (oxigenação) do tecido cerebral. Para isso eu preciso de uma diferença de pressão entre o encéfalo e o corpo. Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) é igual a Pressão Arterial média menos a PIC (PPC= PAM-PIC).

PAM=PAS+2x PAD/3 (PAS=pressão arterial sistólica, PAD= pressão arterial diastólica)

PAM NORMAL: 90 a 95 mmhg (280/3)

PPC NORMAL = PAM:90 - PIC:15= 75 mmhg

EX: TCE como fica PPC.

PPC= PAM:90 - PIC:25= 65 mmhg.

Diminui o PPC, por conta da diminuição da perfusão paciente perde a consciência (RNC), aumentando a PIC, pois a PPC é a relação entre a PIC e a PAM.

Ex: AVE há aumento da PIC porque se for AVE hemorrágico há um volume de sangue maior do q o normal, SE for isquêmico, vai gerar edema no tecido, de qualquer modo, isso vai deixar a PIC mais alta, para compensar essa elevação geralmente o profissional de saúde vai deixar o pcte hipertenso para aumentar a pressão arterial média e equilibrar esse nível alto da PIC. E manter a PPC adequado para não ter morte neuronal, pois o neurônio precisa de perfusão mínima pra manter seu metabolismo basal caso contrario o quadro pode evoluir para morte encefálica

PPC NORMAL= entre 80 a 100 mmg

Morte neuronal PPC Abaixo de 60 mmhg

Existe um cateter que monitora a PIC, quando o centro cardiovascular é afetado o paciente tem desequilíbrio na P.A por conta da perda da autoregulação. Isso também altera a PIC.

Com o paciente sentado a beira leito eu aumento as conexões cerebrais (mais sinapses) isso aumenta a PIC.

Durante o atendimento a PIC tende a subir. Pois estamos movimentando o paciente isso traz aferências para o encéfalo. Geralmente quando se faz um procedimento como aspiração que tem o reflexo de tosse que levaria ao aumento da PIC o paciente se encontra com sedação potente que iniba esse reflexo de tosse ou um inibidor neuromuscular.

Ventilação Mecânica

Não tem parâmetros específicos porém temos que priorizar o distúrbio de oxigenação (hipoxemia) e evitar altos níveis de CO2 para evitar vasodilatação e aumento da PIC.

Vm controle rigoroso do volume minuto – pela VC. Modo ventilatório que eu tenho controle do VC, Modo Volume. (E se for modo pressão? Mesmo ventilando a pressão não há tanta oscilação no VC pois o pcte está sedado) 

Modalidade : A/C

Oxigenação

PaO2 abaixo de 80mmhg é hipoxemia, porem grave é abaixo de 60 mmhg

Pa O2 abaixo de 60 mmhg- hipoxemia grave leva a hipóxia tecidual e morte neuronal

Evitar Hiperoxemia PaO2 acima de 100 mmhg Excesso de oxigênio causa liberação de radicais livres.

Controle da troca gasosa- O que a falta de O2 faz na parede do vaso? 

A falta (restrição) de oxigênio altera a permeabilidade do vaso. Essa alterar pode gerar maior extravasamento de liquido e edema hipóxia tecidual e morte do neurônio.  Lesão isquêmica faz edema.

Para ajustar no VM a PAO2 mexer na PEEP e na FiO2 em situacoes de hipoxemia

Vasodilatação cerebral: Aumenta a CO2 acima de 40 mmhg leva a vasodilatação que aumenta o fluxo sanguíneo q aumenta a PIC

Vasocontrição cerebral:  A vasoconstrição diminui o fluxo sanguíneo (dificulta o fluxo), diminui o CO2 e diminui o retorno venoso.

Nem hipoventilar (Porque aumenta o CO2) e nem hiperventilar (Porque diminui o CO2)

Nível recomendado de PaCO2: 35 a 40, pq não o nível normal de 35 a 45mmhg, pois o indivíduo não está saudável e não tem autoregulação, após 40 mmhg de PaCo2 a cada 2 mmhg a mais eu acrescento em média 5 a 6 números da PIC.

Para controlar os níveis de CO2 eu mexo no VC e FR, porem na FR eu perco ar no espaço morto, o mais efetivo é no VC não perde para espaço morto.

Quando paciente precisa de uma PEEP acima de 10 cmh20 há um aumento da pressão intratorácica isso dificulta o retorno venoso encefálico, aumento do fluxo sanguíneo cerebral, aumento da PIC e pode ter diminuição do PPC. PORÉM QUANDO O CASO É NEUROLÓGICO E PULMONAR GRAVE TENHO Q DAR PRIORIDADE PARA O PULMÃO E USAR ESTRATEGIA PROTETORA